Гипертензия беременных

Артериальная гипертензия при беременности — повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт.ст. и выше или подъём АД по сравнению с его значениями до беременности или в I триместре: систолического АД — на 25 мм рт.ст. и более, диастолического АД — на 15 мм рт.ст. и более от нормального при 2-х последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч или однократно зарегистрированное диастолическое АД >110 мм рт.ст.

Синонимы

Артериальная гипертония.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), нейроциркуляторная астения, симптоматические гипертонии.

КОД ПО МКБ-10
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
О16 Гипертензия у матери неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

АГ встречается у 4–8% беременных. Это вторая (после эмболии) причина МС. По данным ВОЗ, МС при АГ достигает 40%. Показатели ПС и частота преждевременных родов (10–12%) у беременных с АГ значительно превышают соответствующие у здоровых беременных. АГ увеличивает риск ПОНРП, может стать причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений, ФПН, антенатальной гибели плода.

В различных регионах России частота гипертензивных состояний у беременных составляет 7–29%.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Европейское общество по изучению АГ в 2003 г. предложено использовать для обозначения АГ у беременных
следующие понятия:

существовавшая ранее АГ — повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов; гестационная АГ — АГ, зарегистрированная после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД (при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов); преэклампсия — сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (протеинурия — наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут, или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи); существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией — состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 нед беременности степени выраженности АГ нарастает, появляется протеинурия; неподдающаяся классификации АГ — повышение АД, неклассифицированное в виду недостатка информации.

По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии:
I стадия — повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.;
II стадия — повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.;
III стадия — повышение АД от 180/110 мм рт.ст. и выше.

Выделяют:
первичную АГ;
симптоматическую АГ.

Стадии гипертонической болезни.

● Стадия I — отсутствие поражений органов-мишеней.
● Стадия II:

гипертрофия левого желудочка; локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки; микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креатинина в плазме крови; признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий.

● Стадия III:

со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность; со стороны головного мозга: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия; со стороны почек: почечная недостаточность; со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзивного поражения периферических артерий.

Классификация Департамента здравоохранения и гуманитарных служб США (1990)

● Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности.
● Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия.
● Гипертензия, специфичная для беременности: преэкламсияэкламсия.

ЭТИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Более чем в 80% случаев АГ, предшествующая беременности или манифестировавшая в течение первых 20 нед гестации, обусловлена гипертонической болезнью. В 20% случаев АГ до беременности повышается вследствие других причин — симптоматическая АГ.

Причины АГ у беременных

● Состояния, приводящие к систолической АГ с высоким пульсовым давлением (артериосклероз, недостаточность клапана аорты, тиреотоксикоз, лихорадка, артериовенозные свищи, незаращение артериального протока).

● Состояния, приводящие к формированию систолической и диастолической АГ:
—  вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления: хронический пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит, поликистоз почки, стеноз сосудов почки, инфаркт почки, нефросклероз, диабетическая нефропатия, продуцирующие ренин опухоли, эндокринопатии(гиперкортицизм, болезнь Иценко–Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, врождённый адреногенитальные синдромы, феохромоцитома, гипотиреоз, акромегалия);
—  психические и нейрогенные нарушения: психогенная АГ, гипоталамический синдром, семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли–Дея);
—  коарктация аорты;
—  истинная полицитемия;
—  узелковый полиартериит;
—  гиперкальциемия;
—  гипертоническая болезнь (более 90% всех случаев АГ);
—  гестоз;
—  острая интермиттирующая порфирия и др.

В отечественной кардиологии ведущим механизмом формирования гипертонической болезни до настоящего времени считают нейрогенный, подчеркивая при этом неустановленность её этиологии.

На начальных этапах развития гипертоническая болезнь является своего рода неврозом, возникшим под влиянием стрессовых факторов, отрицательных эмоций нервно-психического перенапряжения, приводящих к срыву высшей нервной деятельности. Имеет значение сочетание психоэмоционального перенапряжения с другими предрасполагающими факторами. К их числу относят особенности высшей нервной деятельности, наследственную отягощенность, перенесённые в прошлом поражения головного мозга, почек. Определённое значение могут иметь избыточное потребление поваренной соли, курение, алкоголь. Считают, что формирование и развитие гипертонической болезни происходит вследствие нарушения функции центральных нервных звеньев, регулирующих уровень АД, а также в результате сдвигов в функции систем гуморальной регуляции. Реализация нарушений кортиковисцеральной регуляции происходит через прессорные (симпатикоадреналовая, ренин-ангиотензин- альдостероновая) и депрессорные (калликреин-кининовая, вазодилататорные серии простагландинов) системы, которые в норме находятся в состоянии динамического равновесия. В процессе развития гипертонической болезни возможны как чрезмерная активизация прессорных факторов, так и угнетение вазодилататорных систем, приводящих к преобладанию вазопрессорной системы.

Начальные стадии заболевания, как правило, протекают на фоне активации прессорных систем и повышения уровня простагландинов. На ранних этапах депрессорные системы в состоянии компенсировать сосудосуживающие эффекты и АГ носит лабильный характер. В последующем ослабление как прессорных, так и депрессорных систем, приводит к стойкому повышению АД.

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время беременности может реализовываться наследственная предрасположенность к АГ, гипертензия может быть связана с недостаточной выработкой в плаценте 17-оксипрогестерона, чувствительностью сосудов к ангиотензину II, чрезмерной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (при этом, ишемия почек способствует увеличению выработки ренина и ангиотензина II и секреции вазопрессина), возможна также кортиковисцеральная модель манифестации АГ у беременных. Рассматривают иммунологическую теорию АГ у беременных. Большое внимание уделяют эндотелиальной дисфункции как триггеру развития АГ.

Патогенетическими механизмами повышения АД наряду с нарушениями в ЦНС и симпатическом отделе вегетативной нервной системы выступают повышение сердечного выброса и ОЦК, увеличение периферического сосудистого сопротивления, преимущественно на уровне артериол. Далее нарушаются электролитные соотношения, в сосудистой стенке накапливается натрий, повышается чувствительность её гладкой мускулатуры к гуморальным прессорным веществам (ангиотензин, катехоламины и др.). Вследствие набухания и утолщения сосудистой стенки ухудшается (несмотря на повышение АД) кровоснабжение внутренних органов и со временем из-за развития артериолосклероза поражаются сердце, почки, мозг и другие органы. Сердце, вынужденное преодолевать повышенное периферическое сопротивление, гипертрофируется, а при длительном течении заболевания — дилатируется, что в итоге может способствовать возникновению СН.

Поражение сосудов почек способствует ишемии, разрастанию юкстагломерулярного аппарата, дальнейшей активизации ренин-ангиотензинной системы и стабилизации АД на более высоком уровне. Со временем поражение почек проявляется снижением их фильтрационной функции и в некоторых случаях может развиться ХПН. Вследствие поражения сосудов головного мозга у больных гипертонической болезнью возникают геморрагические инсульты, иногда с летальным исходом. Длительное повышение АД способствует развитию атеросклероза. АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета.

Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов приводит к возникновению ишемической болезни сердца, протекающей у больных гипертонией неблагоприятно. При гипертрофии сердца число капилляров не увеличивается, а расстояние «капилляр–миоцит» становится больше. Атеросклеротическое поражение сосудов мозга может усилить угрозу возникновения инсульта, а атеросклеротические изменения других сосудов вызывают всё новые клинические проявления поражения соответствующих органов.

Таким образом, первичные нарушения в центральной нервной системе реализуются через второе звено, т.е. нейроэндокринную систему (повышение прессорных веществ, таких, как катехоламины, ренин-ангиотензин, альдостерон, а также снижение депрессорных простагландинов группы Е и др.), и проявляются вазомоторными нарушениями — тоническим сокращением артерий с повышением АД и с последующей ишемизацией и нарушением функции различных органов.

Патогенез осложнений гестации

АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода. АГ повышает опасность ПОНРП, развития гестоза с характерными осложнениями для плода и для матери.

Гестоз различной степени тяжести развивается у 28–89,2% беременных с гипертонической болезнью и нередко появляется рано, на 24–26 неделе беременности. Клинические проявления гестоза весьма разнообразны и обусловлены нарушениями микроциркуляции в жизненно важных органах, изменениями минералокортикоидной функции надпочечников, внутрисосудистой коагуляцией и т.д. Наблюдаемая при гестозах гиперактивность гладкомышечных волокон приводит к увеличению периферического, в том числе и почечного, сосудистого сопротивления, что в конечном счёте сопровождается повышением АД. Гестоз, развившийся на фоне гипертонической болезни, как правило, повторяется при последующих беременностях, но протекает тяжелее.

Присоединение к гипертонической болезни гестоза представляет опасность как для матери, так и для плода; повышается риск мёртворождения, преждевременных родов, ПОНРП, эклампсии, острой почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного ПОНРП, служат основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью.

С ранних сроков беременности при гипертонической болезни развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что приводит к нарушению функции плаценты. Развивается ФПН. В результате ухудшается обмен газов, питательных веществ и продуктов выделения в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода.

При микроскопическом исследовании плаценты выявляют: тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств; признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий; отёк стромы ворсин; некротические изменения в плаценте; преобладание хаотичных склерозированных ворсин. Спиральные сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои либо на всём протяжении сосуда, либо в его отдельных участках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Клиническая картина гипертонической болезни определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов (прежде всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и реологии крови.

Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величину АД в I триместре. Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течении I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах, наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, — брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах вследствие окклюзии дистального отдела аорты.

Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается колебаниям. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. Не всегда данные этих наблюдений совпадают. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается ещё больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено соединением гестоза беременных и тогда появляются отёчность, и альбуминурия. Временное снижение АД у больных с АГ обычно наблюдается в I или II триместре; в III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности.

Характерные жалобы больных — периодические повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги, реже носовые кровотечения. Повышение АД как систолического, так и диастолического считают основным симптомом болезни.

Вначале повышение АД носит транзиторный, непосттоянный характер, затем оно становится постоянным и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с гипертонической болезнью есть анамнестические данные о повышении АД ещё до беременности. При недостаточно определённом анамнезе наличие гипертонической болезни можно предполагать при отягощенной по этому заболеванию наследственности, раннем повышении (до 20 недель беременности) АД, не сопровождающемся отёками и альбуминурией, а также по относительно немолодому возрасту больной, ретинальному ангиосклерозу, гипертрофии левого желудочка, данным о повышении АД во время предшествующих беременностей.

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Периодическое повышение АД в прошлом позволяют заподозрить гипертоническую болезнь. Обращают внимание на наличие таких факторов риска АГ, как табакокурение, СД, дислипидемия, а также случаи ранней смерти родственников вследствие сердечно-сосудистых расстройств. Указание на АГ, возникшую в течение предшествующей беременности, имеет важное значение. Вторичная АГ часто развивается в возрасте до 35 лет.

Сдедует также обратить внимание на перенесённые заболевания почек, дизурические заболевания в прошлом, травмы живота, наследственность, данные прошлых обследований, детализацию жалоб с акцентом на жажду, полиурию, никтоурию, изменение цвета мочи, боли в пояснице и их исходы, употребление лекарств (приём анальгетиков, контрацептивов, кортикостероидов, симпатомиметиков), связь АД с беременностью, наличие сахарного диабета и туберкулёза у ближайших родственников и т.д.

Физикальное исследование

Следует уточнить, в течение какого времени беспокоят жалобы, возникли они постепенно или внезапно, сопоставить время их появления со сроком беременности.

Индекс массы тела женщины >27 кг/м2 — фактор риска развития АГ. Обращают внимание на форму лица, наличие, тип и степень ожирения (подозрение на синдром Кушинга), пропорциональность развития мышц верхних и нижних конечностей (нарушение может свидетельствовать о коарктации аорты). Сравнивают величину АД и пульса на обеих верхних конечностях, а измерения, выполненные в горизонтальном положении, — с измерениями в положении стоя.

Повышение диастолического АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение характерно для гипертонической болезни, снижение АД — для симптоматической АГ. Пальпация и аускультация сонных артерий позволяет обнаружить признаки их стенозирования. При обследовании сердца и лёгких обращают внимание на признаки гипертрофии левого желудочка и декомпенсации работы сердца (локализация верхушечного толчка, наличие III и IV тонов сердца, влажных хрипов в лёгких). Пальпация живота позволяет обнаружить увеличенную поликистозную почку. Исследуют пульс на бедренных артериях, следует измерить хотя бы однократно АД на нижних конечностях. Осматривают конечности с целью обнаружения отёков и оценки их степени. Осматривают переднюю поверхность шеи, пальпируют щитовидную железу. Исследуют систему мочевыделения. Если выявлены неврологические жалобы (головные боли, головокружение), определяют нистагм, устойчивость в позе Ромберга.

Лабораторные исследования

Все исследования при АГ подразделяются на обязательные (основные исследования) и дополнительные. Последние проводят в том случае, если заподозрена симптоматическая АГ и/или терапия АГ не эффективна.

Основные исследования

● исследование суточной мочи на наличие белка (количество белка или микроальбуминурия), крови и глюкозы;
● биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, печёночные ферменты, электролиты, глюкоза
крови);
● клинический анализ крови (концентрация Hb, Ht и количество тромбоцитов);
● ЭКГ.

Дополнительные исследования

При подозрении на заболевания почек проводят анализ мочи по Нечипоренко, микробиологическое исследование мочи, оценивают фильтрационную (клиренс эндогенного креатинина) и концентрационную (анализ мочи по Зимницкому) функцию и выполняют УЗИ почек. Выбор других методов зависит от причины развития симптоматической АГ.

● Общий анализ крови.
● Анализы мочи (общий и по Нечипоренко).
● Определение уровня глюкозы в плазме крови (натощак).
● Содержание в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов.
● Определение калия, фосфора, мочевой кислоты в сыворотке крови.
● Определение креатинина сыворотки или азота мочевины.
● Определение альдостерона, ренина, определение соотношения калия и натрия плазмы.
● Определение 17-кетостероидов мочи.
● Определение 17-оксикортикостероидов и адренокортикотропного гормона в крови.

Инструментальные исследования

Основной неинвазивный метод диагностики АГ — аускультация АД по Н.С. Короткову. Методику правильного измерения АД см.

Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать условия и методологию измерения АД: тихая, спокойная обстановка, не ранее 1–2 ч после приёма пищи, после отдыха (не менее 10 мин), до измерения АД исключают приём чая, кофе и адреномиметиков. АД измеряют в положении «сидя», манжету тонометра располагают на уровне сердца. Дополнительные измерения АД стоя для выявления ортостатической гипотензии проводят через 2 мин после перехода в вертикальное положение. Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегето-сосудистой дистонии, а также женщинам, получающим препараты с сосудорасширяющим эффектом или с указанием в анамнезе на эпизоды ортостатической гипотензии.

Манометр должен быть проверен и откалиброван. Манжету подбирают индивидуально с учётом окружности плеча (последняя измеряется в его средней трети): при ОП <33 см используют манжету размером 12×23 см, при ОП=33– 41 см — 15×33 см, а при ОП >41 см — 18×36 см. Перед измерением необходимо оценить систолическое АД пальпаторно (на лучевой или плечевой артерии). При нагнетании воздуха в манжету нужно избегать появления болевых ощущений у пациентки. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2–3 мм рт.ст. в секунду. Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по 4-ой фазе (момент резкого ослабления тонов). При подозрении на «гипертензию белого халата» (возникает у 20–30% беременных) показано суточное мониторирование АД. Этот метод позволяет подтвердить АГ, оценить циркадные ритмы АД и обеспечивает индивидуализированный подход к хронотерапии АГ. При подозрении на врождённые или приобретённые заболевания сердца, для оценки особенностей центральной гемодинамики беременной и решения вопроса об инверсии её типов (на фоне беременности или при неэффективности медикаментозной терапии) проводят эхокардиографию. Уточняют состояние сосудов микроциркуляторного русла при офтальмоскопии. Для оценки фетоплацентарной системы выполняют УЗИ и допплерографию сосудов фетоплацентарного комплекса.

● ЭКГ.
● Эхокардиография.
● Исследование глазного дна.
● Амбулаторное суточное мониторирование АД.
● УЗИ почек и надпочечников.
● Рентгенография грудной клетки.
● Бактериурия мочи.

Осложнения беременности при артериальной гипертензии

Характерные осложнения — гестоз, ФПН, преждевременные роды.

М.М. Шехтман выделяет три степени риска беременности и родов:
● I степень (минимальная) — осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных.
● II степень (выраженная) — экстрагенитальные заболевания часто (в 20–50% случаев) вызывают такие осложнения беременности, как гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды; часто наблюдается гипотрофия плода, увеличена ПС; течение заболевания может ухудшаться во время беременности или после родов более чем у 20% больных.
● III степень (максимальная) — у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко рождаются доношенные дети и высока ПС; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. В структуре осложнений беременности при гипертонической болезни наиболее высок удельный вес гестоза. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддаётся терапии и повторяется при последующих беременностях. Большая частота гестоза при гипертонической болезни обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одним из тяжёлых осложнений беременности бывает ПОНРП.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику АГ у беременных проводят на основании анализа клинико-анамнестических данных и результатов лабораторного и инструментального обследования.

Дифференциальную диагностику АГ проводят с поликистозом почек, хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом с почечной недостаточностью и гипертензией, реноваскулярной гипертензией, аномалиями развития почек, узелковым периартритом, коарктацией аорты, феохромоцитомой, тиреотоксикозом, синдромом Иценко–Кушинга и Конна, акромегалией, энцефалитом и опухолями мозга.

Для скрининга АГ во время беременности на каждом приёме проводят измерение АД. Профилактика осложнений заключается в нормализации АД.

Беременную, страдающую артериальной гипертензией, трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

Первая госпитализация — до 12 недель беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация в 28–32 недель — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН.

Третья госпитализация должна быть осуществлена за 2–3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Показания к консультации других специалистов

Для уточнения разновидности АГ у беременной, коррекции медикаментозной терапии проводят консультацию у терапевта, кардиолога, офтальмолога, уролога, нефролога, эндокринолога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 30 недель. АГ.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели лечения

Снизить риск развития осложнений беременности и ПС.

Показания к госпитализации

Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии — повышение величины АД на более, чем 30 мм рт.ст. от исходного и/или появление патологических симптомов со стороны ЦНС. Относительные показания: необходимость уточнения причины АГ у беременной, присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушения состояния фетоплацентарной системы, отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ. При стабильной АГ, когда АД не превышает 140–
150/90–100 мм рт.ст. и отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы у пациенток
с предсуществующей АГ возможны только немедикаментозные воздействия:

устранение эмоционального стресса; изменение режима питания; разумная физическая активность; режим дневного отдыха («bed rest»); контроль факторов риска прогрессирования АГ; ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день; ограничение потребления холестерина и насыщенных жиров при избыточной массе тела.

Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с АГ должно стать повышение образовательного уровня
пациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и повышения его
эффективности.

Всем беременным должны быть рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни:

рациональная психотерапия; снижение потребления поваренной соли до 5 гсут; изменение режима питания с уменьшением потребления растительных и животных жиров, увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов; пребывание на свежем воздухе несколько часов в день; физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия области стоп и голеней, диатермия околопочечной области); хороший эффект даёт гипербарическая оксигенация.

Медикаментозная терапия гипертонии при беременности

Основная цель терапии АГ — эффективно снизить АД.

Медикаментозное лечение показано при:
● величине АД более 130/90–100 мм рт.ст.;
● систолическом АД, больше чем на 30 мм рт.ст. и/или диастолическом АД — больше чем на 15 мм рт.ст. превышающем характерное для данной женщины;
● при признаках гестоза или поражения фетоплацентарной системы — вне зависимости от абсолютных цифр АД.

Принципы медикаментозного лечения АГ у беременных:
● проводят монотерапию минимальными дозами;
● используют хронотерапевтические подходы к лечению;
● предпочтение отдают препаратам длительного действия;
● в ряде случаев для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений используют комбинированную терапию.

Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению АГ, беременным с АГ стараются не назначать блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и диуретики. Для быстрого снижения АД используют: нифедипин, лабеталол, гидралазин. Для длительной терапии АГ используют β- адреноблокаторы: окспренолол, пиндолол, атенолол (приём препарата ассоциирован с ЗРП), лабеталол, небиволол, метилдопу, блокаторы медленных кальциевых каналов — нифедипин (формы с пролонгированным высвобождением), исрадипин.

Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (2006) декларируют перечень препаратов для лечения АГ различной степени тяжести у беременных. Для лечения АГ 1–2 степени препарат 1 линии — метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии — лабеталол (200 мг 2 р/сут), пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии — гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч).

Препараты 1-й линии.
● α2-Адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2–4 раза в сутки).

Препараты 2-й линии.
● Селективные β-адреноблокаторы (атенолол по 25–100 мг 1 раз в сутки; метопролол 25–100 мг 1 раз в сутки).
● Блокаторы медленных кальциевых каналов (опасны, но польза может преобладать над риском!): производные дигидропиридина — нифедипин 10–20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки; производные фенилалкиламина — верапамил внутрь 120–240 мг 1–2 раза в сутки (до 12 нед в период кормления); фелодипин внутрь 2,5–20 мг 2 раза в сутки.

Препараты 3-й линии.
● Метилдопа + препарат 2-й линии.

Для коррекции ФПН разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию (пентоксифиллин, аминофиллин), биосинтез белка (орципреналин) и биоэнергетику плаценты.

Для снижения выраженности неблагоприятных эффектов назначаемых препаратов и достижения выраженного гипотензивного эффекта предпочтительнее использовать комбинированную терапию невысокими дозами двумя гипотензивными препаратами (предпочтительные комбинации):
β-адреноблокаторы + тиазидные диуретики;
β-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда;
блокаторы медленных кальциевых каналов + тиазидные диуретики.

Не рекомендуют комбинировать β-адреноблокаторы с верапамилом. Следует избегать не обоснованного комбинирования препаратов, использовать минимально эффективные дозы и длительность курсов!

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Беременные с АГ должны быть выделены в группу повышенного риска как для плода, так и для матери. Беременные находятся на диспансерном учете у терапевта и 2–3 раза в течение беременности должны быть осмотрены терапевтом. При беременности есть тенденция к снижению АД, в отдельных случаях можно обойтись без гипотензивных препаратов. При нормальном развитии плода беременность может продолжаться до естественных родов. Осуществляются три плановые госпитализации во время беременности (см. выше).

Особенности лечения осложнений гестации

Лечение осложнений гестации по триместрам

Цели лечения: снижение АД до целевых уровней при минимально эффективном количестве назначаемой терапии с целью минимального риска развития сердечно-сосудистых и акушерских осложнений у беременной и создания оптимальных условий для развития плода.

Лечение проводит терапевт.

В I триместре увеличивается минутный объём крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный объём крови — отражение компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. При угрозе прерывания беременности применяется седативная, антистрессовая, спазмолитическая и гормональная терапия. При начавшемся аборте для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие средства.

Со II триместра беременности при АГ развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что ведёт к нарушению функции плаценты и развивается ФПН. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается минутный объём крови, течение беременности ухудшается, развивается гипотрофия и внутриутробная асфиксия плода, возможна его гибель. Развиваются сочетанные формы позднего гестоза с ранних сроков беременности, иногда до 20 недель.

Фармакотерапия при гестозе должна быть комплексной и включает в себя следующие лекарственные средства: регулирующие функции ЦНС; гипотензивные; мочегонные; для нормализации реологических и коагуляционных показателей крови; для инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток; антиоксиданты, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы; иммуномодуляторы.

При развитии ФПН во II и III триместре назначается терапия, направленная на нормализацию функции ЦНС, улучшение маточно-плацентарного кровотока, воздействие на реологические свойства крови, улучшение трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов.

При возникновении во II и III триместре хронической гипоксии плода терапия направлена на улучшение маточно- плацентарного кровотока, коррекция метаболического ацидоза, активацию метаболических процессов в плаценте, улучшение утилизации кислорода и уменьшение влияния гипоксии на ЦНС плода.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Частой акушерской патологией у данного контингента беременных бывают преждевременные роды. Артериальная гипертензия — одна из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Гестоз на фоне АГ, какой бы причиной она не была вызвана, при неадекватном лечении может закончиться эклампсией.

Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного отслойкой плаценты, служат основными причинами смерти беременных и рожениц при артериальной гипертензии.

В первом и, особенно, во втором периоде родов отмечают существенное повышение АД, что связано с психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во время родов. Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение, возможны нарушения мозгового кровообращения.

Роды часто сопровождаются нарушениями родовой деятельностью, часто приобретают быстрое и стремительное течение.

В третьем периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшение сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами.

Нередко в родах возникают гипотонические кровотечения, часто сопровождающиеся сосудистой недостаточностью.

Лечение гестоза тяжёлой степени, включая преэклампсию: госпитализация пациенток носит одну цель —
родоразрешение на фоне интенсивной терапии. Тактика при тяжёлом гестозе включает такие моменты, как:

интенсивная терапия; прерывание беременности; родоразрешение преимущественно путём КС; анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом; полная готовность к возможному массивному коагулопатическому кровотечению в процессе родоразрешения; продолжение лечения гестоза в первые 2–3 сут после родоразрешения; профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде.

Основные компоненты лечения беременных с тяжёлым гестозом:

устранение гиповолемии; введение свежезамороженной плазмы; гипотензивная терапия; назначение магния сульфата.

Сроки и методы родоразрешения

Определяются индивидуально. Если АД беременной хорошо контролируется, не отягощён акушерский анамнез, состояние плода удовлетворительное — беременность пролонгируют до доношенного срока, программированное родоразрешение целесообразно через естественные родовые пути с обеспечением антигипертензивной терапии, адекватной аналгезией родового акта и мониторным контролем за величиной АД женщины и состоянием плода.

Показания к досрочному родоразрешению:
● рефрактерная к терапии АГ;
● осложнения со стороны органов-мишеней — инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;
● тяжёлые формы гестоза и их осложнения — преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая кома, ПОН, отёк лёгких, ПОНРП, HELLP-синдром;
● ухудшение состояния плода.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД в первом периоде родов, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В третий период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Оценка эффективности лечения

Достижение целевого АД у беременной с обеспечением оптимальной перфузии плаценты (снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст.).

ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациенток с АГ до беременности относят к группе высокого риска по формированию гестоза и ФПН. Для их профилактики следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 80–100 мг.

Целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов и препаратов магния не подтверждена.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

● АГ ухудшает прогноз течения беременности и её исходы.
● Контроля АД следует добиться на этапе планирования беременности.
● Медикаментозная коррекция АГ предупреждает прогрессирование АГ, однако не препятствует присоединению гестоза.
● При АГ необходимо регулярное врачебное наблюдение во время беременности.
● Всем пациенткам с АГ показано:
—  устранение эмоционального стресса;
—  изменение режима питания;
—  регулярная дозированная физическая активность;
—  режим дневного отдыха («bed rest»).
● Антигипертензивная терапия, индивидуально назначаемая и корригируемая врачом, должна быть постоянной.
● При АГ во время беременности необходимо регулярно обследоваться и проводить профилактику и лечение нарушений состояния фетоплацентарной системы.

Медицинская реабилитация позволяет женщинам восстановить здоровье и репродуктивную функцию; 90% женщин после реабилитации благополучно завершили повторную беременность.

ПРОГНОЗ

Определяется генезом и степенью тяжести АГ, развитием поражений органов-мишеней и фетоплацентарной системы, эффективностью антигипертензивной терапии.

При компенсированных стадиях прогноз благоприятный.

Беременность — это чрезвычайно значимый период в жизни женщины, в который она выполняет одно из своих главных предназначений, предусмотренных природой: вынашивает дитя. Но это прекрасное время может быть омрачено неприятными ощущениями, вызванными повышением кровяного давления.

От заболевания страдает около 4 — 8 % будущих мамочек. В советское время диагноз гипертония обычно даже не рассматривался врачами в контексте беременности.

Повсеместно была принята ошибочная точка зрения, что высокое артериальное давление (АД) — прерогатива людей не моложе 40 – 45 лет. Однако уже через несколько лет при обследовании населения было обнаружено, повышенному АД подвержено множество людей в возрасте от 17 до 29 лет — 23,1 %.

Радует, что в настоящее время медицина обратила внимание на беременность при гипертонии и занялась клиническими исследованиями этого вопроса.

Причины гипертонии при беременности

В организме беременной женщины развивается новая полноценная жизнь, тело претерпевает множество гемодинамических изменений, обусловленных адаптацией совместного существования матери и плода. В этот период достаточно сложно отличать физиологические сдвиги от патологий. Происходит расширение стенок кровеносных сосудов, увеличивается объем жидкости и соли в организме, и к концу 20-ой недели беременности формируется дополнительный круг кровообращения.

В этот период обычно и проявляется повышение кровяного давления. В норме это повышение незначительно и не несет опасности для состояния здоровья матери и малыша, так как свойственно почти всем беременным на этом сроке. Если же АД увеличивается на 20 мм. рт. ст. и выше в сравнении с давлением до беременности, то можно уверенно говорить о гестационной гипертензии. Другими словами это гипертоническая болезнь, обусловленная беременностью.

Повышенным считается давление беременной со значением 140 /90 и выше. Для тяжелой хронической гипертонии характерны цифры 180 /100 и выше.

На пустом месте серьезный диагноз возникнуть не может. Почти все болезни обусловлены теми или иными причинами, заранее зная о которых, проще избежать появления заболевания, чем впоследствии его лечить. С точки зрения медицины гипертония при беременности может возникать, как следствие следующих факторов:

Повышенное АД женщины до наступления беременности; Недостаточное увеличение объема сосудов (пониженный клиренс эндогенного креатинина, понижение гематокрита и снижение показателей гемоглобина); Многоплодная беременность; Задержка роста плода; Первая беременность; Беременность, наступившая после 30 – 35 лет; Сниженная физическая активность во время и до беременности; Постоянный стресс, страх, тревожные и депрессивные состояния; Наличие психических или нейрогенных нарушений; Поздний гестоз (токсикоз).

Обычно одного фактора недостаточно для развития заболевания. Оно проявляется и прогрессирует при условии совокупности нескольких указанных причин.

В большинстве случаев женщины узнают о гипертонической болезни уже во время наблюдения беременности. Это связано с тем, что на первых стадиях повышение кровяного давления особого дискомфорта и ухудшения самочувствия не вызывает, но впоследствии крайне усложняет постановку диагноза и лечение.

ВНИМАНИЕ! К беременности при гипертонии стоит отнестись максимально серьезно. По данным ВОЗ этот диагноз — вторая (20 — 30 % всех случаев) после эмболии причина смертности беременных женщин. Преждевременные роды наступают у страдающих от гипертонии будущих мам на 10 — 20 % чаще, чем у остальных беременных.

Симптомы и признаки гипертонической болезни

Бывает, что гипертония протекает почти бессимптомно, а ее признаки могут быть смазаны проявлениями гестоза. Первым критерием гипертонии при беременности является увеличение цифр АД. К дополнительной симптоматике относятся:

Головная боль (обычно с эпицентром в затылочной или височной области, во время стресса усиливается); Головокружение; Тахикардия (усиленное сердцебиение); Сердечные боли; Поясничные боли; Шумы в ушах; Слабость; Ощущение похолодания в конечностях; Повышенная потливость и ощущение жара; Постоянная жажда; Одышка; Тошнота; Рвота; Носовое кровотечение; Нарушения сна; Быстрая утомляемость; Ухудшение зрения (точки перед глазами); Появление красных пятен на лице (иногда на груди); Повышенная возбудимость; Немотивированное чувство тревоги.

Диагностика гипертонии

Ввиду особенностей организма женщины, ожидающей ребенка, на ранних сроках беременность и гипертоническая болезнь часто сопутствуют друг другу. Основная сложность при постановке диагноза гипертония в течение беременности заключена в том, что будущие мамы обычно не измеряют давление, а симптомов болезни не ощущают либо списывают их на проявление токсикоза.

Полное обследование обязательно в случае, если повышенное АД наблюдается у женщины во время беременности впервые в жизни.

Это связано с необходимостью исключить и другие диагнозы и нарушения функций внутренних органов, для которых характерно повышение АД, и которые опасны для нормальной жизнедеятельности плода и матери.

Однократное повышение давления фиксируется у 40 – 50 % женщин, поэтому единичного измерения для постановки диагноза недостаточно. Плюс в медицине популярен синдром так называемой «гипертонии белого халата», когда измерение давления в медицинском окружении показывает намного более высокие цифры, чем при аналогичном методе диагностики, но в амбулаторных (домашних) условиях. Этот феномен возникает приблизительно у 20 – 30 % беременных, поэтому в случае подозрения на него показан суточный мониторинг АД.

Инструментальные исследования

Основным неинвазивным методом диагностики гипертонии является аускультация АД по Н. С. Короткову. По рекомендации ВОЗ измерение АД должно проводиться у беременных в положении сидя (чтобы избежать давления на нижнюю полую вену), строго после 5, а лучше не менее 10 минут отдыха, по очереди на обеих руках и при использовании соответствующих размеров манжетки тонометра.

Если тонометр выдает разные цифры, то действительным АД принято считать больший показатель. Важно, чтобы аускультация была проведена не ранее, чем через 1,5 – 2 часа после приема пищи. До измерения АД необходимо исключить употребление кофе, любого вида чая и адреномиметиков.

Основные исследования

К основным исследованиям для диагностики гипертонической болезни относятся:

Клинический анализ крови (на тромбоциты, гематокрит и гемоглобин). Развернутый биохимический анализ крови для измерения уровня сахара, холестерина, мочевой кислоты и креатинина. Исследование суточной мочи на кровь, глюкозу, определения уровня клубочковой фильтрации. Функциональные обследования – ЭКГ, ЭХО-КГ (позволяет увидеть нарушения в «работе» сердца), УЗИ почек.

Обязательна консультация невролога, офтальмолога, эндокринолога и других узких специалистов на усмотрение лечащего врача.

Факторы риска

Гипертоническая болезнь при беременности не только обусловлена какими-либо причинами, но, как и всякое заболевание, опирается на определенные факторы риска, к которым относят:

Наличие вредных привычек у беременной: курения и употребления алкогольных напитков; Регулярное злоупотребление соленой, острой и копченой пищей; Сахарный диабет; Дислипидемия (повышенный уровень холестерина); Повышенное АД в предыдущую беременность; Индекс массы тела >27 кг/ м; Ожирение; Перенесенные заболевания мочеполовой системы, особенно дизурические расстройства (нарушение мочеиспускания); Такие болезни почек, как диабетическая нефропатия, пиелонефрит, инфаркт почки, гломерулонефрит; Прием некоторых лекарств в предшествующие полгода, в частности анальгетиков, симпатомиметиков, контрацептивов и кортикостероидов; Нарушения в работе эндокринной системы (гиперкортицизм, гипотиреоз); Черепно-мозговые травмы; Травмы живота; Генетическая предрасположенность к болезни.

Лечение гипертонии во время беременности

Беременность и гипертония, риски осложнений от которой достаточно серьезны, способны, образно говоря,  идти рука об руку до самого рождения ребенка. Прогноз может быть вполне благоприятным при условии соблюдения рекомендаций врача, регулярном отдыхе и наличии положительных эмоций у будущей мамы. В каждом отдельном случае беременным с гипертонией показано индивидуальное лечение, основными задачами которого являются:

Снижение степени риска осложнений. Нормальное протекание беременности. Оптимизация родоразрешения.

Лечение осуществляется амбулаторно или стационарно, это зависит от физического состояния беременной с учетом степени риска. Для группы низкого риска, характеризующейся повышением АД до 140 – 49/ 90 – 199 мм рт. ст. и нормальными результатами анализа, достаточно бывает немедикаментозной терапии. Пациентке показано:

Соблюдение диеты и правильное питание (важно максимально снизить употребление соли, в день не больше 5 г; также снизить потребление растительных и животных жиров; увеличить объем молочных и зерновых продуктов, фруктов и овощей); Ежедневное пребывание на свежем воздухе по несколько часов (желательно на природе: в лесу или парке); Полноценный ночной сон и дневной отдых; Физиотерапия (электросон, индуктотермия, диатермия); Гипербарическая оксигенация; Умеренная физическая активность (плавание, ходьба, гимнастические упражнения, йога для беременных, ЛФК); Ежедневное измерение АД; Устранение стрессов, страха, тревожных состояний (может потребоваться работа с психологом); Отсутствие перегрузок; Категорическое воздержание от вредных привычек.

Отличные результаты дают упражнения на релаксацию, умеренные занятия йогой, аутогенная тренировка. Крайне важно, чтобы беременная научилась абстрагироваться от стрессов окружающей жизни, не принимала близко к сердцу повседневные неприятности. Если есть такая возможность, то желательно отдохнуть от работы, особенно если она связана со стрессами, проводить время в спокойной обстановке.

Особую роль играет в этот момент окружение женщины: родственники и близкие, с которыми есть постоянное взаимодействие.

Им важно научиться защищать беременную от проблем любого характера, оказывать ей постоянную моральную поддержку, доставлять только положительные эмоции. Обычно при низкой степени риска болезни этого достаточно для нормального протекания беременности.

Если АД продолжает подниматься и достигает показателей 160 – 100 мм рт.ст. и выше, то степень риска высокая, и необходимо подключать антигипертензивную терапию. Многие женщины боятся принимать лекарства во время беременности, думая, что этим обязательно навредят плоду, что в корне неверно.

Медицина не стоит на месте, и те лекарства, которые назначит врач, принесут только пользу для матери и ребенка. Абсолютной безвредности медикаментов не гарантировано, но научно доказано их минимальное воздействие на плод.

Обычно при гипертонической болезни у беременных назначают метилдопа (допегит, альдомет), нифедипин, пиндолол, атенолол, окспренолол, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем. Выбор препарата остается за врачом, самостоятельно или по рекомендациям знакомых принимать лекарства категорически запрещено.

Допегит Нифедипин Атенолол Дилтиазем

Самолечение, отказ от приема лекарств или их нерегулярное употребление очень опасны для развития будущего ребенка: плод получает мало кислорода, есть большая вероятность отслойки плаценты. Но самыми серьезными осложнениями считаются состояния преэклампсии и эклампсии. Они опасны для жизни как матери, так и плода.

Преэклампсия при беременности

Серьезным вопросом является то, как проходит вторая беременность при гипертонии. Если в первую был поставлен диагноз гипертония, то с большой вероятностью возможно возникновение преэклампсии.

Преэклампсия – это опасное состояние беременной на поздних сроках (в конце второго – третьем триместре), тяжелая степень гестоза, которая характеризуется значительным повышением давления и появлением отеков. Преэклампсию подразделяют на три стадии: легкую, среднюю и тяжелую. Тяжелая способна перетекать в эклампсию, о которой будет рассказано позже.

Любая из трех стадий чрезвычайно опасна: у матери она самым негативным образом действует на почки, печень, а особенно на нервную систему и головной мозг; у ребенка наблюдается

недостаток кислорода

 и питательных веществ, что связано с ухудшением кровообращения плаценты.

При легкой стадии преэклампсии (АД повышается до 150/90 мм рт. ст.) какого-то определенного дискомфорта пациентка может не испытывать. Возможны небольшие отеки ног, уровень белка в моче – не более 1 г. При средней (повышение АД до 170/110 мм рт. ст.) и тяжелой стадии (давление выше 170/110 мм рт. ст.) к повышенному АД и гестозу присоединяется дополнительная симптоматика:

Ухудшение зрения (снижение остроты, мушки перед глазами); Светобоязнь; Головная боль и боли в верхней части брюшины; Головокружение; Задержка жидкости в организме и как следствие: набор веса – более 2,5 – 3 кг в неделю, сильные отеки лица, рук, ног, слизистой носа и передней брюшной стенки; Тошнота и рвота; Протеинурия (белок в моче); Олигурия (снижение количества выделяемой мочи); Нарушения в работе центральной нервной системы (ЦНС) – нарушения сна (сонливость или бессонница), апатия, снижение памяти, раздражительность или вялость; Нарушения в работе печени – желтуха, потемнение цвета мочи, пожелтение кожных покровов; Тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в крови) – плохая свертываемость крови.

Ввиду того, что преэклампсия не лечится, единственным выходом остается постоянный контроль и принятие мер, направленных на улучшение состояния будущей мамы.

Если при первой стадии состояния женщина еще может оставаться в домашних условиях и строго соблюдать рекомендации врача (меньше ходить, отказаться от занятий спортом), то для других стадий обязательна госпитализация, постельный режим и медикаментозная терапия.

Если диагноз ставят до 34 недель, то беременной прописывают кортикостероиды – лекарства, предназначенные для ускорения развития легких. Это обусловлено безопасностью плода в случае, если понадобится проводить стимуляцию родов. При тяжелой стадии  преэклампсии, диагностируемой после 37 недель, в большинстве случаев сразу назначают стимуляцию родов.

Так как точная причина преэклампсии до сих пор не ясна, такое состояние беременной рассматривают как генетически обусловленную патологию. Помимо гипертонической болезни к факторам риска относят:

Первые роды; Возраст беременной после 40 лет; Интервал между родами больше 10 лет; Аналогичное заболевание в первую беременность; Сахарный диабет; Многоплодная беременность; Многоводие; Пузырный занос; Водянка плода; Гломерулонефрит; Системная красная волчанка; Цистиноз.

Эклампсия у беременных

Эклампсия – это последняя стадия преэклампсии, которая представляет серьезную угрозу для жизни матери и плода. Характеризуется критическим повышением артериального давления,  острым нарушением функции почек и ЦНС, судорожными припадками.

Состояние эклампсии проявляется в виде потери сознания и мгновенного развития одного или нескольких судорожных припадков, следующих один за другим, а затем впадением пациентки в кому. Один припадок длится от 40 секунд до 1 – 2 минут, сопровождается выпадением языка, пеной изо рта, расширением зрачков, цианозом.

Спровоцировать приступ может физическое и нервное напряжение, боль, внешние раздражители (яркий свет, громкий шум). Припадок может начаться во время родов при недостаточном обезболивании схваток, при чрезмерно быстрой родовой деятельности или ее стимуляции, при затрудненных родах.

Эклампсия развивается в 1,5% случаев всех гестозов беременности. Различают 3 клинические формы эклампсии:

Типичную – к симптомам относятся серьезные отеки эпителия внутренних органов и подкожной клетчатки, альбуминурией, тяжелой гипертонией. Свойственна женщинам гиперстенического типа. Нетипичную – обычно проявляется у беременных с лабильной нервной системой. Для этой формы характерны отек мозга, повышенное внутричерепное давление и гипертония. Уремическую – в основе лежит бывший до беременности или появившийся во время нее нефрит. Чаще страдают женщины с астеническим телосложением. Наблюдаются тяжелые нарушения в работе печени (желтуха, некроз, кровоизлияния), угнетение ЦНС, сильнейшая гипертония.

Лечение эклампсии, так же, как и преэклампсии, сводится к постоянному контролю состояния пациентки, обеспечению для нее физического и психического спокойствия.

При проявлении симптоматики действия врачей направлены на компенсацию и восстановление важнейших функций организма, и предупреждение новых припадков. Родоразрешение показано бережное, в большинстве случае с помощью кесарева сечения.

Артериальная гипертензия у беременных

В некоторых источниках указано, что гипертония – это диагноз, а гипертензия – симптом заболевания, то есть стойкое повышение АД. С точки зрения медицины артериальная гипертензия включает в себя несколько состояний, каждое из которых было выше рассмотрено. Эти болезненные состояния свойственны для беременных женщин с повышенным АД:

Гипертония. Тяжелая гипертония. Преэклампсия. Эклампсия.

Последствия и осложнения после гипертонии

Негативные последствия гипертензии зависят от степени риска беременности и родов (по Шехману):

Первая, минимальная – небольшие осложнения течения беременности возникают только у 20% женщин. Вторая, более выраженная – вызывает гестозы, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, гипотрофия плода, перинатальная смертность, увеличивается частота гипертонического криза. Третья, максимальная – рождение недоношенного ребенка, опасность для жизни женщины и плода.

Тяжелейшие последствия вызывают преэклампсия и эклампсия. При втором состоянии существует риск нарушения кровообращения женщины и плода, впадение беременной женщины в кому, что обычно ведет к смерти. Наиболее опасные последствия указанных состояний:

Асфиксия; Кровоизлияние в мозг; Интоксикация; Остановка сердечной деятельности; Отек легких; Инфекция (организм становится чрезвычайно восприимчив к ним); Крупозная пневмония; Задержка внутриутробного развития плода; Фетоплацентарная недостаточность; Септические послеродовые процессы.

При уремической эклампсии вероятность осложнений и того, что функции жизненно важных органов (ретинит, нефрит) после родов не восстановятся или восстановятся частично, чрезвычайно высока.

Очень часто случаются приводящие к летальному исходу кровоизлияния в мозг и так называемая «эклампсия без судорог».

Для нее свойственно отсутствие судорожной стадии с быстрым развитием паралича. Эта форма в большинстве случаев дает тяжелейшие рецидивы при следующих беременностях.

Наиболее благоприятен прогноз при типичной эклампсии, работа внутренних органов обычно нормализуется. Исключение может составлять заболевание, начавшееся на ранних сроках беременности или после родов.

Профилактические меры

Многие из факторов риска легко исключить, задумавшись о своем собственном и здоровье будущего ребенка еще до беременности. Профилактические меры, направленные на избежание гипертонии при беременности включают в себя в первую очередь:

Планирование беременности; Медицинское обследование на выявление болезней, которые провоцируют развитие гипертонии; Отказ от вредных привычек не менее чем за полгода до планируемой беременности; Ведение здорового образа жизни; Занятия спортом; Правильное сбалансированное питание.

Материнство – невообразимо огромное счастье для женщины. Здоровый и, следовательно, счастливый младенец будет лучшим вознаграждением за вашу ответственность и разумное отношение к беременности.

Артериальная гипертензия (гипертония) у беременных, а если говорить более простым, доступным языком – повышенное артериальное давление, болезнь достаточно распространенная. В силу различного рода причин, о которых мы поговорим далее, артериальное давление повышается выше уровня 140/90 мм рт. ст., что не соответствует показателям нормы и является поводом для беспокойства. Чем опасны такие подъемы и как на них реагировать будущей мамочке, узнаем дальше.

Специфика измерения давления: норма или отклонение?

Артериальное давление – это та сила, с которой кровь давит на сосудистые стенки. При гипертензии у беременных эта сила слишком высокая, что провоцирует целую серию симптомов. Их мы рассмотрим позже, а пока отметим, что в качестве единицы измерения артериального давления используют миллиметры ртутного столба – мм рт. ст., а записывают показатели двумя цифрами, разделенными косой чертой.

Первой цифрой в формуле обозначается систолическое давление. Оно фиксируется при абсолютном сжатии сердечной мышцы. Диастолическое давление определяется в момент ее расслабления.

Обратите внимание на то, что измеряя артериальное давление во время беременности, доктор будет ориентироваться на ваши комфортные показатели еще до наступления «интересного» положения. Не всегда общепринятые 120/80 являются нормой. В большинстве случаев, давление от 90/60 до 130/80 мм рт. ст. вполне приемлемо и не вызывает излишних опасений.

При беременности возможны небольшие отклонения в большую или меньшую сторону, ввиду увеличившейся нагрузки на организм. Так, разница с вашим «рабочим» давлением не более чем в 10 % относится к варианту нормы, а вот показатели выше 15-20% уже повод подозревать гипертензию у беременной.

гипертензия беременных

Факторы риска развития гипертензии при беременности

Причины, которые потенциально могут спровоцировать гипертензию у беременных, не сильно отличаются от причин ее возникновения у остальной половины населения нашей страны. При этом, стоит все же отметить некоторые специфические особенности.

Одно из первых мест среди факторов развития гипертонии у беременных занимает наследственность. По этой причине, при заполнении вашей обменной карты, доктор всегда поинтересуется, страдает ли кто-нибудь в вашей семье данным заболеванием.

Имеет значение и то, как протекала ваша предыдущая беременность, если сейчас речь идет о второй или третьей. Важно проанализировать и особенности протекания текущей беременности. Обращают внимание на следующие показатели:

возраст будущей мамы; очередность беременности; интервал между рождением детей; имеет ли место многоплодие.

И конечно, напрямую влияют на развитие артериальной гипертензии при беременности сопутствующие болезни, например, сахарный диабет, ожирение, патологии сердечно-сосудистой системы, нарушения работы почек. В данном случае, как правило, диагноз устанавливается еще на этапе планирования или на начальных сроках беременности, и женщина находится под постоянным контролем гинеколога и кардиолога.

Классификация видов артериальной гипертензии при беременности

Выделяют несколько основных видов патологически повышенного давления у беременных женщин. Хроническая гипертензия диагностируется еще до наступления беременности и в дальнейшем имеет тенденцию к обострению.

Преэклампсия характеризуется не только давлением выше 140/90 мм рт. ст., но и обнаружением белка в моче. Иными словами, мы имеем дело с полноценным поздним токсикозом.

Узнайте, каким должен быть распорядок дня у 12-месячного ребенка.

Чем нужно мыть ванну перед купанием грудничка, вы можете прочитать тут.

Эклампсия следует сразу за преэклампсией. Эта форма гипертензии очень опасна, поскольку сопровождается симптомами схожими с эпилепсией. У женщины начинаются судороги всего тела с возможной потерей сознания.

При гестационной гипертензии отмечается только высокое давление. Отечность и белок в моче в данном случае не наблюдаются. Если принять своевременные меры, то заболевание закончится, так и не начавшись. Однако, при неблагоприятном исходе, гестационная гипертензия переходит в преэклампсию со всеми вытекающими из этого последствиями.

Наиболее неблагоприятный прогноз возможен в случае обнаружения у беременной преэклампсии в сочетании с хронической гипертензией.

Гестоз при беременности

Когда артериальное давление поднимается далеко за пределы нормы во втором и третьем триместре, можно констатировать развитие одного из наиболее опасных осложнений артериальной гипертензии при беременности – гестоза.

Основанием для его диагностики также является белок в моче и сильная отечность.

Чем опасен гестоз? Во-первых, кровь становится гуще, нарушается ее микроциркуляция в головном мозге, стремительно развивается почечная недостаточность у матери. Далее поражается головной мозг и увеличивается риск эпилептических припадков. Для малыша такое патологическое состояние мамы опасно тем, что повреждаются сосуды плаценты и кроха не получает необходимого питания, кислорода. Самая тяжелая форма гестоза – эклампсия.

Основная причина возникновения гестоза у беременной – значительная прибавка в весе. Именно поэтому, врачи так следят за набранными килограммами будущей мамочки. Лишний вес приводит к образованию скрытых отеков и, как следствие, задержкой в организме излишней жидкости. Как видите, совет кушать за двоих не всегда стоит применять к себе.

Симптоматика и осложнения

Помимо перечисленных выше факторов, явными признаками и симптомами наличия артериальной гипертензии у беременной являются:

частые головные боли; тошнота, возможна рвота; головокружение; покраснение лица, приливы; явная тахикардия; шум в ушах, черные точки перед глазами.

гипертензия беременных

Так выглядит клиническая картина заболевания. Заметив у себя одно или больше подобных состояний, женщина должна немедленно обратиться к своему гинекологу для дополнительного обследования.

Важно: не отказывайтесь от госпитализации! Если вовремя не принять меры и не получить лечение, последствия могут быть весьма негативными, вплоть до прерывания беременности.

Другие варианты развития заболевания не менее катастрофические:

функциональные нарушения в плаценте; гипоксия плода; задержка внутриутробного развития; преждевременная отслойка плаценты.

Вот самые распространенные осложнения артериальной гипертензии у беременных.

Методы лечения

При эпизодическом протекании заболевания назначают, как правило, немедикаментозную терапию, которая в полном объеме соответствует профилактическим мерам развития гипертензии у беременных.

При более серьезных случаях, перед врачом возникает сложная дилемма. Ведь достаточно часто лечение, которое показано матери, может оказать неблагоприятное воздействие на ребенка. Тем не менее, цель любого доктора – благоприятный исход беременности и сохранность плода.

В зависимости от типа гипертензии и собранного анамнеза заболевания принимается решение о методике лечения.

В некоторых случаях лечение артериальной гипертензии у беременных сопровождается антигипертензивным лечением с использованием ряда медицинских препаратов направленного действия.

Узнайте, что такое педагогический прикорм.

Почему у грудничка может появляться неприятный запах из уха, вы прочтете здесь.

Выбираем масло для грудничка тут: http://moeditya.com/uhod-za-rebenkom/gigiena/kakoe-maslo-dlya-novorozhdennyih-luchshe.

Профилактика заболевания

Мы не устаем повторять, что всегда лучше предупредить развитие болезней, чем потом долго и безрезультатно избавляться от них. То же касается и артериальной гипертензии при беременности. Все рекомендации, которые вы прочитаете ниже, доступны для выполнения абсолютно любой женщине. Если вы попадаете в зону риска, запишите их на листе бумаги и прикрепите на видном месте. Итак:

научитесь правильно и сбалансировано питаться, исключив из рациона копченую пищу, соленую и острую; откажитесь от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); на этапе планирования беременности в обязательном порядке пройдите комплексное обследование и, при необходимости, пролечите экстрагенитальные заболевания; занимайтесь спортом, но не перегружайте себя; как можно больше гуляйте; следите за своим весом; избегайте стрессовых ситуаций; всегда ведите контроль артериального давления.

Кроме этого, можно использовать народные методы профилактики гипертензии при беременности. Раз в день выпивайте стакан березового сока или отдайте предпочтение муссу из клюквы. Прекрасно работает и свежеотжатый свекольный сок, который следует принимать по 1/4 стакана за полчаса до еды.

Только комплексный, ответственный подход к проблеме поможет вести нормальный образ жизни, благополучно родить здорового малыша и избежать опасных осложнений.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: